RELATÓRIO DAS ALTERAÇÕES CONTRATUAIS APLICAÇÃO DOS RECURSOS DO
PSH
Agente financeiro:
Data da oferta pública em que o agente
financeiro obteve recursos do PSH:
Valor total dos recursos a serem
devolvidos em decorrência da alteração contratual:
CONTRATOS CELEBRADOS
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Dados
dos mutuários |
Dados
do cônjuge (se houver) |
Dados
do contrato |
Dados
do financiamento |
Dados
do subsídio |
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Nome |
CPF |
Renda familiar bruta
mensal |
Nome |
CPF |
No |
Data |
No
no CADMUT |
Valor |
Prazo |
Seguradora |
Apólice / Contrato
de seguro |
Equilíbrio
econômico/ financeiro - art. 1o |
Complementação
art. 4o |
Total |
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Declaro estar ciente de
que no caso de falsidade nesta declaração ou de qualquer
descumprimento por parte da instituição que represento, esta será
penalizada com a perda do subsídio, tendo que devolvê-lo ao Tesouro
Nacional, atualizado pela taxa SELIC mais 2% (dois por cento) ao mês,
sem prejuízo das demais punições previstas em Lei.
Local e data.
Assinaturas de dois Diretores
Estatutários.
* Republicada por ter sido publicada no
DOU de 2 de maio de 2002 – seção 1 – página 3 – com
incorreções do original