Solicito ao senhor Secretario do Tesouro Nacional a habilitação da instituição financeira (nome da instituição financeira), CNPJ n^o (n^o do CNPJ), autorizada a funcionar pelo Banco Central do Brasil, para o recebimento de recursos do Programa de Subsídio Habitacional de Interesse Social – PSH, aceitando todas as condições previstas na Portaria Conjunta n^o , de de de 2002, em caráter irrevogável e irretratável.

1) Agente financeiro:

2) Quantidade de financiamentos que a instituição financeira concederá:

Local e data.

Nomes e assinaturas de dois Diretores Estatutários.