NOTA: O Ajuste 04/73, autoriza os Estados a adotarem, em substituição a este modelo, o Modelo 5

Ajuste 04/73

ESTADO DE........... SECRETARIA DA FAZENDA
01 REPARTIÇÃO
01		RECEPÇÃO						02			MICROFILME

								03			ARQUIVAMENTO

																02		04		CARIMBO PADRONIZADO DO CGC

							RELAÇÃO DE SAÍDA DE MERCADORIAS Modelo 4 VENDAS DENTRO DO ESTADO

03	INSCRIÇÃO ESTADUAL								04	INSCRIÇÃO NO CGC (MF)									05			QUANTIDADE DE FOLHAS
05	Nº								06	Nº									07			TOTAL


06	DENOMINAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
08	FIRMA OU RAZÃO SOCIAL


07	ENDEREÇO DO ESTABELECIMENTO
09	TIPO			10	NOME DO LOGRADOURO (Rua, Avenida, Praça etc.)

11	NÚMERO				12	COMPLEMENTO (Andar, Sala, Apto. etc.)								13	BAIRRO OU DISTRITO									14		CEP


08	ATIVIDADE ECONÔMICA								09	ANO CIVIL									10			ESTABELECIMENTO ÚNICO
19	CÓDIGO
																					SIM		1		NÃO		2


11	SENDO EXPRESSÃO DA VERDADE, ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELAS INFORMAÇÕES PRESTADAS
20	LOCAL											21	DATA
												DE DE 19

22	ASSINATURA DO DECLARANTE


							RELAÇÃO DE SAÍDA DE MERCADORIAS Modelo 4 VENDAS DENTRO DO ESTADO

01			USO DA REPARTIÇÃO													02	VISTO DO ÓRGÃO RECEBEDOR
01		RECEPÇÃO						02			MICROFILME

								03			ARQUIVAMENTO



03	INSCRIÇÃO ESTADUAL								04	ANO CIVIL									05			QUANTIDADE DE FOLHAS


06	DENOMINAÇÃO DO ESTABELECIMENTO
FIRMA OU RAZÃO SOCIAL

ESTADO DE ................... SECRETARIA DA FAZENDA

RELAÇÃO DE SAÍDA DE MERCADORIAS - MODELO 4 VENDAS DENTRO DO ESTADO

01	INSCRIÇÃO ESTADUAL	02	ANO CIVIL	03	FOLHA Nº
				DE
							04	CARIMBO PADRONIZADAO DO CGC

DESTINATÁRIOS COMPRADORES ESTABELECIDOS NO ESTADO
FIRMA OU RAZÃO SOCIAL						INSCRIÇÃO ESTADUAL			VALOR TOTAL DAS OPERAÇÕES
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
TOTAL DA FOLHA